顺阿曲库铵（包括国产）的保存和使用

1、曾遇到两个病人使用大剂量肌松药后无肌松效应。
可能的原因是：（1）了解患者有无同时使用与肌松药有拮抗作用的药物；（2）是否存在可减弱肌松药效应的病理生理状态；（3）全身麻醉是否达到足够深度；（4）检查肌松药的用药剂量和给药速度；（5）检查肌松药的有效期及是否按要求保存，顺阿曲库铵要求低温保存。上述因素均可影响肌松药的效应。

2、曾有用到3倍ED95的顺阿曲库铵肌松效果很差，为什么？
顺阿曲库铵的代谢依赖霍夫曼消除（Hofmann Elimination）。霍夫曼消除是在生理pH值（7.4）和正常体温（37℃）的环境中，顺阿曲库铵的季铵化合物的盐基催化，除去β位氢原子和α位C-N键断裂，生成N-甲基四氢罂粟碱和单季铵丙酰酸盐两种代谢产物而失去肌松作用。在室温条件下每月效价会自然降解8%（亦有认为每天自然降解1%）。在pH=3.5和T=3.5℃的环境中，季铵化合物的盐基催化反应停止进行，在有效期内可以稳定顺阿曲库铵的效价。按药典规定顺阿曲库铵制剂的pH为3.0~3.8。为尽量降低药物自然降解率，贮存和运输顺阿曲库铵制剂必须在2~8℃条件下进行。有人提出开拓常温下保存顺阿曲库铵并使其效价稳定的技术（目前并没有临床资料证实），但目前市场供应的顺阿曲库铵的说明书均注明需在2~8℃条件下遮光密封保存。因此，从药品出厂后到临床使用的整个期间内，如未到达保存条件时，均会影响顺阿曲库铵的效价，表现为按计算剂量使用后肌松效果很差。

顺阿曲库铵作用起效时间较长，综合15篇使用意大利生产的顺阿曲库铵文献分析最快起效时间（中位数）：2倍ED95插管剂量为4.6min，3倍ED95为3.4min，5~6倍ED95时可缩短到2.0~1.8min。因此顺阿曲库铵剂量偏小使起效时间延长不属于效果差。起效时间明显延长、肌松维持时间明显缩短是肌松药药效差的表现。

3、为了省钱，诱导时用顺阿曲库铵，维持时用阿曲库铵，可以吗？有何影响？
顺阿曲库铵和阿曲库铵均属于中时效苄异喹啉类非去极化肌松药。1倍ED95阿曲库铵90%肌颤搐恢复时间为30min，顺阿曲库铵为40min。诱导时增加顺阿曲库铵的剂量，势必延长其临床作用时间。麻醉维持期改用阿曲库铵，因受顺阿曲库铵肌松残留作用的影响，其时效也表现延长。需待顺阿曲库铵3~5个消除半衰期后（t½ β=18~27min），阿曲库铵始表现出自身的时效特性。阿曲库铵有组铵释放作用，可引发心动过速，严重时血压下降，国外巳较少在临床应用。