急性左心衰几个用药问题的探讨
急性左心衰几个用药问题的探讨
急性左心衰竭是急诊科、心内科，尤其是急诊科最为常见的急危重症之一，且多见于老年患者，其特点是起病急骤、病情进展迅速，如得不到及时正确抢救，可在短时间内危及患者生命，而及时正确地抢救，多数患者可转危为安。因此针对急性左心衰竭患者及时正确地抢救极为重要，正确合理有效地药物应用是决定患者生死的关键。而明确急性左心衰竭的病因则是正确合理用药的前提。如在急性左心衰竭病因不明的情况下，盲目地“强心、利尿、扩血管”，其结果不但不能救命，反而造成病情进一步恶化，甚至导致患者死亡。急性左心衰竭的实质问题就是急性肺水肿，也就是说急性左心衰竭的直接严重后果就是急性肺水肿。这也是临床诊断抢救的依据，二者系因果关系，急性左心衰竭是因，急性肺水肿是果，但急性肺水肿的因有时候未必就是急性左心衰竭，如有毒气体吸入AOPP引起的中毒性肺水肿，严重肺部感染、肺梗、DIC、尿毒症、颅内疾患等等引起的肺水肿均为非心源性肺水肿，此时绝对不能按心源性肺水肿予以抢救处理。讨论到这里似乎有点跑题，但是临床上的的确确发生过这样的悲剧。因为二者的抢救治疗原则及用药有一定的区别，因此急性左心衰竭的病因诊断是正确抢救用药的前提，也是科学合理用药的依据。急性左心衰竭按发病原因分为心肌衰竭型（心肌梗死多见）、高前负荷型（如快速大量输液）、高后负荷型（如严重高血压、高血压急症、二尖瓣狭窄）、舒张功能障碍型（危重型快速心律失常如快速房颤、PSVT、VT、急性心脏压塞等）。临床上抢救急性左心衰竭的用药必须根据其发病原因而具有针对性应用并以此作为用药的重要依据，否则不但无效反而雪上加霜。
临床上部分急诊科经验不足的医生将急性左心衰竭的抢救用药原则———强心、利尿、扩血管背得滚瓜烂熟。只要遇到急性左心衰竭肺水肿患者不问青红皂白、不管三七二十一、一股脑地先强心，后利尿，再扩血管，或全部药物一起上，进行狂轰烂炸似地用药治疗，根本不分析探究急性左心衰竭的病因类型，其结果又如何呢，那只能问上帝了。
记得有位学者将急性左心衰竭肺水肿的抢救用药用一公式进行简单地概括———LMNO，不但易记，而且符合急性左心衰竭的病理改变，可谓抢救急性左心衰竭用药的精华。
抢救急性左心衰竭，强心、利尿、扩血管的用药顺序到底哪个第一，哪个第二，这完全取决于急性左心衰竭的发病原因了。从理论讲最先应用的抢救药物应该是利尿药物，第二是扩血管药物，也就是说先减少静脉回流、降低心脏前负荷，在此基础上再应用扩血管药物降低心脏后负荷，即以利尿、扩血管药物应用顺序方能快速纠正急性左心衰竭肺水肿，达到稳定血流动力学的目的。但该顺序并非绝对一成不变，必须结合患者的具体病因具体分析具体应用。
下面简单探讨一下急性左心衰竭的几个用药问题
1、呋塞米（速尿）：一般呋塞米20~80mg，IV，必要时可以重复应用，主要是扩张周围静脉并增加肾脏的血流量，减少回心血量而达到降低前负荷。但须注意①老年人须小剂量应用，大剂量应用容易导致痰液粘稠及水电解质紊乱。②急性左心衰竭肺水肿伴低血压或心源性休克时，应避免应用呋塞米，最好在应用升压药的同时加用小剂量的呋塞米，以避免使休克时的血容量不足进一步降低而使休克难以纠正。
2、吗啡：一般3~5mg，3分钟内IV，必要时15分钟后重复应用，共2~3次。吗啡可以反射性降低外周血管阻力，扩张容量血管，减少回心血量，降低肺循环压力及心脏前负荷，同时扩张小动脉，降低心脏后负荷，并有很好的镇静、抗焦虑作用。须注意①有呼吸抑制、昏迷、休克、严重的呼吸系统疾病等患者禁用，年老患者应减量，但尽量避免使用，同时需备好纳洛酮以防呼吸抑制。
3、硝酸甘油：冠心病、AMI、急性左心衰竭首选。主要通过扩张容量血管以减少回心血量而降低心脏前负荷，大剂量时还可扩张小动脉而降低心脏后负荷。硝酸甘油能扩张冠状动脉促进冠状动脉侧支循环开放，是抢救急性左心衰竭的主要药物。须注意①低血压时禁用。②对AMI并急性左心衰竭在患者血压正常时或偏低时慎用，必要时与多巴胺合用。
4、硝普钠：对于血压偏低或低血压或严重急性左心衰竭患者，可在硝普钠的基础上加用多巴胺以防血压过低。根据血压高低来调节硝普钠和多巴胺的输液速度，以达到血压即不太低，又能改善左心功能。
5、西地兰：只有快速房颤合并急性左心衰竭时方可考虑使用，其它情况下基本不用。须注意在以下情况下禁用①AVB。②WPW并快速心律失常。③AMI后24小时内。④低钾血症。⑤风心二狭。⑥SSS。⑦肺心病。
6、氨茶碱：只有在心源性哮喘和肺源性哮喘难以鉴别时应用。
7、糖皮质激素：目前在抢救器质性心脏病急性左心衰竭肺水肿的药物中已被废弃不用或很少使用。
8、机械通气治疗：急性左心衰竭经药物治疗后，仍呼吸困难，且PaO2〈60mmHg，PaCO2〉50mmHg且发病前已有严重呼吸功能减退者可考虑应用。
备注：LMNO，L：速尿，M：吗啡，N：硝酸甘油，O：氧疗。
急性左心衰竭的药物治疗
（一）镇静剂
主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）：用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。
（二）支气管解痉剂（Ⅱa类，C级）
一般应用氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4~6h后可重复一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25~0.5g静脉滴注，速度为25~50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。
（三）利尿剂（Ⅰ类，B级）
1.应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估。
2.药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~40mg/d。临床研究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。
3.注意事项：（1）伴低血压（收缩压<90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性；（3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。
（四）血管扩张药物
1.应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用。
2.主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。如舒张压在60mmHg以上，通常冠状动脉血流可维持正常。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。
3.药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。
1）硝酸酯类药物（Ⅰ类、B剂）：急性心衰时此类药在减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效；还证实应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。
静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min，每5~10min递增5~10ug/min，最大剂量100~200ug/min；亦可每10~15min喷雾一次（400ug），或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。
2）硝普钠（Ⅰ类、C级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。临时应用宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。
3）rhBNP（Ⅱa类，B级）：该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为萘西立肽（nesiritide）。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和较高神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。
4）乌拉地尔（Ⅱa类，C级）：该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。通常静脉滴注100~400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5~25.0mg。
5)ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（Ⅱb类，C级）。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（Ⅱa类，C级），但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定后48h后逐渐加重（Ⅰ类，A级），疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。
4.注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：（1）收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。
（五）正性肌力药物
1．应用指征和作用机制：此类药物适用于地心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。
2.药物种类和用法如下。
1）洋地黄类（Ⅱa类，C级）：此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。
2）多巴胺（Ⅱa类，C级）：250~500ug/min静脉滴注。次药应用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。
3）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100~250ug/min静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。
4）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：米力农，首剂25~50ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.25~0.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.5~0.75mg/kg静脉注射（大于10min），继以5~100.25~0.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。常见不良论文范文http://www.chuibin.com/ 反应有低血压和心律失常。
5）左西孟旦（Ⅱa类，B级）：这是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂12~24ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug ug.kg.-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压<100mmHg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。
3.注意事项：急性心衰患者应用此类药需全面权衡：（1）是否用药不能仅依赖1、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；（2）血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；（3）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；（4）此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；（5）血压正常有无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。