江苏省城乡公共服务调查问卷表(6)
8. 您所接受的到达医疗卫生设施最大的距离
A镇医院：步行______分钟 自行车______分钟
B村卫生室：步行______分钟 自行车______分钟
C私人诊所：步行______分钟 自行车______分钟
D县医院：步行______分钟 自行车______分钟
9.请问您现在有没有参加医疗保险？ （ ）
A 有 B 没有 C 过去有
如果有请问您参加什么类型的医保？ _________________________
10.您是否可以得到免费健康教育，提高卫生知识？
A镇医院____分 B村卫生室____分 C私人诊所____分 D县医院____分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
11.您当地是否提供对老人（大于65）儿童（小于3岁）及孕妇提供免费的身体检查？
①定期 ②临时 ③为应付检查 ④没有
A镇医院______ B村卫生室______ C私人诊所______ D县医院______
12.您对医疗卫生服务不满意的原因？
A镇医院______ B村卫生室______ C私人诊所______ D县医院______
①数量 ②分布 ③医护人员的服务质量 ④医疗卫生设施等硬件环境 ⑤距离 ⑥收费 ⑦医保报销程序复杂⑧不了解医疗保险⑨其他原因__________
四、 社会福利设施
1. 您周围是否有敬老院等社会福利设施？( )
A 有 B 否
2. 您认为当地是否需要敬老院等社会福利设施？( )
A 需要 B 不需要
3. 您认为当地社会福利设施配置是否能满足当地居民？______
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
4. 您对当地社会福利设施的服务质量是否满意？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
5. 您觉得政府为失业人口再就业提供方便的便捷度？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
6. 您在选择社会福利设施是最关心的因素？（ ）
A硬件设施齐全
B环境优美
C服务水准高
D免费或者收费低
E离亲友近
F交往氛围好
G其他因素__________
五、文体服务设施
1.您认为当地的文体设施数量是否能满足当地居民的需要？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
2.您对当地文体硬件设施质量是否满意？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
3.您对当地文体服务设施的分布是否满意？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
4. 您对社区内文体服务设施使用频率( )
A 经常使用 B 偶尔使用 C 基本不使用
5. 您对市区文体服务设施使用频率( )
A 经常使用 B 偶尔使用 C 基本不使用
吹冰．公共设施
1. 您对居住地的绿化如何？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
2. 您觉得居住地的污水处理系统完善程度如何？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
3. 您觉得居住地道路旁的垃圾桶数量如何？______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
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