江苏省城乡公共服务调查问卷表(5)
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
7. 您所接受的到基础教育设施的最大距离
A幼儿园：步行_______分钟 自行车_______分钟
B小学：步行_______分钟 自行车_______分钟
C初级中学：步行_______分钟 自行车_______分钟
8.你对当地基础教育的收费怎么看？
A 幼儿园_______分 B 小学_______分 C 初级中学_______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
9.您选择基础教育设施的关注因素(单项选择)
A 幼儿园_______ B 小学_______ C 初级中学_______
① 质量好 ②离家近 ③收费低 ④其他原因__________
10.您对当地整体基础教育设施是否满意？
A 幼儿园_______分 B 小学_______分 C 初级中学_______分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
11.您对教育设施不满意的原因(多项选择)
A 幼儿园______ B 小学_______ C 初级中学_______
② 数量 ②分布 ③师资教育、教学质量 ④建筑与教学设施等硬件环境 ⑤距离 ⑥ 收费 ⑦其他原因
12.您认为当前教育设施最需改善的是哪个方面？( )
A数量 B分布 C师资教育、教学质量 D建筑与教学设施等硬件环境 E距离 F收费 G其他
13.您觉得当地城乡教育的差距，最先出现的阶段是哪一阶段？( )
A幼儿园 B小学 C初中 D高中
14..您觉得当地城乡教育的差距，分化最严重的阶段是哪一阶段？( )
A幼儿园 B小学 C初中 D高中
三、 基本医疗卫生设施满意程度
1. 您认为当地医疗卫生设施配置是否能满足当地居民？
A镇医院____分 B村卫生室____分 C私人诊所____分 D县医院____分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
2. 您对当地医疗卫生设施的质量是否满意？
A镇医院____分 B村卫生室____分 C私人诊所____分 D县医院____分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
3. 您认为当地的医护人员的数量能否满足当地居民的需要？
A镇医院____分 B村卫生室____分 C私人诊所____分 D县医院____分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
4. 您对当地医护人员的服务质量是否满意?
A镇医院____分 B村卫生室____分 C私人诊所____分 D县医院____分
①1分;②2分;③3分;④4分;⑤5分;⑥6分;⑦7分;⑧8分;⑨9分;⑩10分
5. 您看病首选哪种医疗卫生设施？( )
A镇医院 B村卫生室 C私人诊所 D县医院
6. 您对周围基本医疗卫生设施使用频率
A镇医院____ B村卫生室____ C私人诊所____ D县医院____
①首选使用 ②偶尔使用 ③基本不使用
7. 选择医疗卫生设施时最关心的因素( )
A医疗水准 B服务态度 C硬件设施 D收费 E距离
F其他因素__________
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