亲爱的小朋友你好：

     我们受昭阳区妇联委托，对父母外出打工的孩子进行生活、学习等方面的调查，了解你们的需求和存在的困难，请把你的真实情况进行填写，此问卷不记姓名，调查结果仅供研究使用，绝对保密，请不用有任何顾虑。谢谢你的参与。

                                                                 昭阳区妇联

                                                             2017年   月    日 

性别：              年龄：               年级：           / 辍学                 

第一部分   留守儿童生活状况

1、父母外出务工情况             A.都外出          B.父外出          C.母外出

2、你父母在外打工,多久回来一次?   

 A. 一个月      B.半年     C.一年      D.一年以上

3、监护类别：

A.单亲监护：   母亲    父亲  B.隔代监护： 祖父母     外祖父母

C.亲戚监护     D.同辈监护       E.其他寄养监护        F.独立生活

4、监护人文化程度：  A.文盲   B.初识字      C.小学      D.初中      E.高中以上

5、监护人主要责任（多选）： 

A.照顾日常生活   B.督促辅导学习  C.负责人身安全  D.进行思想品德教育   E.其他

6、监护人对你的态度：            A.关爱      　B.一般    　  C.冷淡     　D.其他

7、你一个月的生活费有多少？ A.100元以下 B.100-300元   C.300-500元  D.500元以上

8、如何支配父母给的的生活费？（                                           ）

9、现居住卫生状况：  A.比父母在家时好  　B.与父母在家时一样     C.比父母在家时差

10、生活中谁指导你生理卫生习惯：   A.监护人    B.老师    C.书本或电视   D.其他

11、你经常生病吗？               A.经常 　    B.偶尔     　C. 非常健康     

12、你一日（       ）餐，荤素搭配情况（                                    ）

13、你有以下哪些好的生活习惯：

A.饭前洗手     　B.睡前刷牙   　  C.勤洗澡   　D.勤换衣   E.早睡早起   

F.合理安排看电视或玩耍时间        G.不挑食 

14、帮监护人干家务情况：     A.常做       B.偶然做一些        C.不做

15、经常做的家务有：（                                                      ） 留守儿童调查问卷:http://www.chuibin.com/fanwen/lunwen_206423.html