您好！我是大学的学生，正在做毕业论文的有关调研，想了解您对于新农合的满意程度以及建议。此问卷大概会占用您2分钟时间，请您耐心填写。此次问卷采取匿名填写，且问卷内容完全保密，请放心填写。再次感谢！

一、基本情况

1. 您的性别是？ 

A 男   B女

2.您的年龄是？

A 20岁以下  B 20-30岁  C 31-40岁  D 41-50岁   E 51-60岁  F 60岁以上

3.您的文化程度是？

A 小学及以下 B 初中 C 高中（中专） D 大专以上

4.您的家庭年收入水平是？

A较低  B 一般C 较高

5.您的家庭规模（含本人）是？

A 1人 B2人  C 3人  D 3-5人  E 6人以上

二、参合的基本情况

1.您是否参加了新农村合作医疗？ 

A  是  B  否

2.您 参 加 新 农 合 几 年 了？ 

A 1年以下   B 1-5年   C 5-10年   D10年以上

3.您了解新农村合作医疗制度的途径是（可多选）

A 电视、报纸等媒体  B 座谈会、群众大会  C 村广播、宣传栏（含黑板报、张贴标语等）

D 医院宣传  E 村干部上门介绍、分发宣传册  F 亲戚、乡邻之间口口相传

其他（请注明） _________________

4.您对新农村合作医疗政策的具体内容（起付线、报销范围、报销封顶线、报销比例、报销程序等）的了解程度是：

A 非常了解B 比较了解C 大致了解但不了解细节D 不太了解，仅听说过E 完全不了解

5.您参与新农合的原因是： 

A 觉得它有用（能补偿，带来安全感）B 跟风随大流C 村干部做工作才参加

其他（请注明） _________________ 

6.您对定点医疗机构的满意度：

A满意 B较满意C 一般 D不满意

7.对定点医疗机构满意度影响因素调查

满意 较满意 一般 不满意

医疗水平（技术、人才、仪器设备）

收费

服务态度

就诊方便性

候诊时间

总体满意度

8.您对新农合具体内容的满意情况是？

满意 较满意 一般 不满意

报销项目

报销起点

报销比例

报销程序

总体满意度

五、您对新农合制度的建议：

1.报销比例上调        2.报销项目放宽         3.报销程序简化

4.报销方式改善                        5.其他

六、您对郑州市中原区须水的新农村合作医疗现今实施情况的总体满意度是：

1.满意     2.较满意     3.一般     4.不满意

谢谢您的合作，调查到此结束，祝您身体健康！

新农合的满意度研究调查问卷表:http://www.chuibin.com/fanwen/lunwen_205607.html