老年患者腰麻硬膜外联合神经阻滞后神经内分泌的变化
 肾素血管紧张素

    摘  要：目的：探讨腰麻硬膜外联合神经阻滞后老年患者神经内分泌的变化，评估老年患者应用腰麻硬膜外联合神经阻滞的可行性。方法：随机选择老年择期手术患者（>65岁）30例，在腰麻硬膜外联合神经阻滞麻醉下行下腹部及下肢手术。测量并记录患者入室后麻醉前、麻醉后30min、60min和术毕皮质醇、肾素活性(PRA)、血管紧张素 (A )和醛固酮(AL)含量；观察并记录患者入室平静后、给药后5min、10min、15min、30min、60min收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）变化，并观察患者有无心律失常及心肌缺血等并发症。结果：患者麻醉后生命征平稳，各指标均无明显变化（P>0.05），血压下降幅度均<20%，未发生心律失常、心肌缺血加重等心电图改变；麻醉后和术毕肾素活性(PRA)含量明显降低（P<0.05）。结论：腰麻硬膜外联合神经阻滞对老年患者神经内分泌功能具有抑制作用，有利于心血管疾病患者，在老年患者可以安全使用，但应注意平面控制。

　　关键词：  腰麻硬膜外联合神经阻滞；  老年；  血压；  肾素血管紧张素

　　Variation of Neuroendocrine in Senior Patients after Combination of Spinal and Epidural Anesthesia

　　Abstract：Objective： To explore variation of neuroendocrine in senior patients after combination of spinal and epidural anesthesia and its clinical feasibility. Methods： 30 senior patients undergoing sub-abdominal and low-limb operation were selected and anesthetized with CSE. DBP, SBP, SPO2, HR, ECG at 5min, 10min, 15min, 30min and 60min after 8 mg hyperbaric bupivacaine was administered subarachnoidly were observed and recorded. Plasma rennin, angiotensin Ⅱ and aldosterone levels were measured at the point of preanesthesia and 30mins, 60mins after anesthesia and the end of surgery. Results： All the hemodynamics measurements were normal and there was no significant variation after CSE. No arrhythmia and cardiac ischemia occurred. The level of plasma rennin dropped significantly after anesthesia (P<0.05). Conclusion： CSE can be safely used in senior patients with well control of block-area and volume-expansion in low dosage and can reduce the level of plasma rennin and may be good to the senior with cardiovascular complication.

　　Key words：  Combination of spinal and epidural anesthesia;  Senior;  Blood pressure;  RAAS

　　老年患者常合并高血压、心脏病、糖尿病等严重并发症；腰麻阻滞平面较广，传统观念认为在老年患者（尤其并有心血管疾病）中应用比较危险，属相对禁忌。临床观察腰麻硬膜外联合神经阻滞（CSE）后老年患者神经内分泌及血流动力学变化，探讨老年患者临床应用CSE的安全性与可行性。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：选择随机选择老年择期手术患者（>65岁）30例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～78岁，肝肾功能基本正常，高血压≤中度，心电图示慢性冠状动脉供血不全。手术部位包括下腹部手术7例，会阴手术5例，下肢手术8例，前列腺电切10例。

　　1.2  麻醉方法：选择L2～3或L3～4穿刺行腰麻硬膜外联合神经阻滞，腰麻用药0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2ml＋10％Glucose）1.6ml。给药前常规扩容200～300ml平衡液及参附注射液20ml。手术结束前硬膜外注入1.5%利多卡因4ml。

　　1.3  观察指标：使用Datex（芬兰产）多功能监护仪监测并记录观察并记录患者入室平静后、给药后5min、10min、15min、30min、60min收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）变化，并观察患者有无心律失常及心肌缺血加重等心电图变化。30例患者分别于入室后麻醉前、给药后30min、60min和术毕肘静脉取血5ml，加入含有抑肽酶10ul，EDTA-Na220ul的试管中，离心取血浆使用北方免疫研究所的放免药盒，国产2008G型γ闪烁仪测定血浆肾素 (PRA)、血管紧张素 (A )和醛固酮(AL)含量。

　　1.4  统计学处理：应用SPSS10.0统计软件作统计学处理，各项指标以均数±标准差（±S）表示，自身对照组间均数T检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　患者麻醉后生命体征平稳，平面上达T10，下达S，各观察指标均无明显变化（P>0.05），血压下降幅度均<20%，SPO2均在96%以上，术中均未发生心律失常、心肌缺血加重等心电图改变，具体见表1表2。

　　表1  患者麻醉前后生命征变化（略）
  
　　给药前后患者各观察指标无明显改变(P>0.05)

　　表2  手术患者血浆ANP、PRA、AE和AL 变化（略）

　　给药前后比较有显著差异(P<0.05)；给药前后比较有极显著差异(P<0.01)3  讨论
　　
　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 是一类重要的生物活性物质, 广泛存在于多种组织。RAAS 在生理情况下对血压调控、水盐代谢起着重要作用, 而在病理情况下, 特别是组织中RAAS 增加与高血压、动脉粥样硬化、心肌肥厚、血管中层硬化、细胞凋亡、心衰等密切相关。A-Ⅱ不仅本身具有强烈的心血管作用外,对其他内分泌系统,如儿茶酚胺系统、内皮素等的相互影响也很显著［1］。围术期持续的神经内分泌的活性增高不仅使外周血管阻力增加，水、钠潴留加重心脏的前后负荷而进一步抑制左室功能，还直接损害心肌加剧心衰的恶化，其活性水平直接与患者的预后有关。
　　
　　我们临床检测发现，腰麻后老年患者肾素水平明显降低，血管紧张素及醛固酮水平虽有所降低，但不显著。可能与腰麻后肾脏血流减少有关。由于RAAS是维持血压循环稳定的重要因素，尤其高血压心脏病患者［2］，最近大量研究表明血管紧张素转化酶抑制可以大大减少高血压心脏病患者心梗、脑卒中的发病率［3］，而肾素又是RAAS生理转化的限速酶。因此腰麻可以通过抑制围术期肾素水平，起到心脑重要器官保护作用，减少围术期并发症。
    
　　传统观点认为老年人脊麻平面扩展快，加之心血管调节能力差，容易发生低血压［4］，因此广大麻醉工作者在选择老年人脊麻时非常保守，大多倾向于选择硬膜外麻醉或气管插管全麻（心功能较差者）。
　　
　　我们临床观察发现，经过预处理，所有患者腰麻给药后，血压下降幅度均<20%，均在正常生理范围，而且没有一例发生呼吸抑制现象。综合分析，CSE同硬膜外麻醉相比具有以下优点：①作用确切，阻滞完善，硬膜外麻醉在实际应用中，往往由于操作问题或者硬膜外腔组织分隔等原因，造成神经阻滞无效或阻滞不全；②节段可控性强，注药后可通过调整体位，达到单侧阻滞或平面控制在T10以下；③用药少，不易发生局麻药毒性反应。同气管插管全麻相比，无需占领气道，免除了老年患者插管反应和拔管反应，减少了术后心肺并发症，而且静脉复合用药量少，大大降低了老年患者术后认知功能障碍发生机率。
　　
　　实际应用过程中，我们发现老年患者脊麻应注意以下几点：①由于老年人心肺功能较差，给药前，宜小剂量扩容，200～300ml平衡液；②给药前，可给予小剂量参附注射液20～30ml, 参附注射液是中药复方制剂，主要成分为红参、附子等，含有多种活性物质的人参皂甙、乌头类生物碱，具有益气活血、回阳救逆固脱的功能,研究表明参附注射液有强心、扩冠、扩张外周血管等作用［5］，有利于缓解腰麻对患者循环的抑制作用；③注药后及时调整体位将平面控制在T10以下；④老年人对麻药敏感，用药量宜少（8mg）,而且最好使用重比重药液，这样避免了轻比重给药造成的平面过高而且平面容易通过重力调整。
　　
　　总之，腰麻硬膜外联合神经阻滞对老年患者神经内分泌具有抑制作用，在老年患者中应用，具有作用确切、安全可靠、不良反应小等优点，但应注意扩容及平面控制等综合处理。

　　参考文献：

　　［1］  张永刚，杨军,夏春芳,等. 尾加压素Ⅱ在心血管系统中的作用［Ｊ］. 北京医科大学学报，2000，32：133．

　　［2］  Tomita N , Higaki J , Kaneda Y, et al. Hypertensive rats produced by in vivo introduction of the human renin gene［Ｊ］. Circ Res, 1993, 73: 898-905．

　　［3］  Dai WJ , Funk A , Herdegen T , et al. Blockade of central angiotensin AT (1) receptors improves neurological outcome and reduces expression of AP-1 transcription factors after focal brain ischemia in rats［Ｊ］.  Stroke , 1999 , 30 (11) : 2391-2399.

　　［4］  刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，1997．858．

　　［5］  韦文哲，吴树勋，王志成，等．参附注射液对实验心衰、室颤及心肌细胞呼吸的影响［Ｊ］．河北医药，1993，1：1-2．