胃癌根治术中的医源性脾损伤防治
【摘要】 目的 探讨胃癌根治术中医源性脾损伤防治方法。方法 回顾性分析本科5年来420例胃癌根治术中出现14例医源性脾损伤的临床资料。结果 根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除和全胃切除中，分别发生脾损伤8例、4例、2例。脾损伤按Pachter分级，Ⅰ级3例、Ⅱ级9例、Ⅲ级2例。经电凝加医用生物蛋白胶止血、大网膜缝合、明胶海绵压迫止血3例，缝合修补术9例，全脾切除2例。全组均痊愈出院。结论 胃癌根治术导致的医源性脾损伤的发生，与术式相关，通过提高认识、改进操作、妥善处理，这种损伤是可以预防或降到最低限度的。
【关键词】 胃癌根治术 医源性脾损伤 防治
【Abstract】Objective To investigate the methods in prevention and treatment of iatrogenic splenic injury in radical gastrectomy. Methods A retrospective clinical data analysis of 14 iatrogenic splenic injury patients from 420 radical gastrectomy cases in the past 5 years in our hospital. Results There were 8, 4, and 2 splenic injury cases in radical distal subtotal gastrectomy, proximal gastrectomy and total gastrectomy, respectively. According to Pachter grade, 3 cases belonged to grade I, 9 cases belonged to grade II, 2 case grade III/. Eelectrocoagulation plus fibrin glue, omental suture, gelatin sponge compression hemostasis were used in 3 cases to stop bleeding, 9 patients received suture neoplasty, 2 cases received full-splenectomy. All of the 15 cases were discharged from hospital with fully recovery. Conclusion Iatrogenic splenic injury caused by radical surgery of gastric cancer is related to type of operation, and can be prevented or reduced by raising our awareness and improving the operation.
【Key words】Radical gastrectomy Iatrogenic splenic injury Prevention and treatment
医源性脾脏损伤多发生在腹部手术中,尤其在胃癌术中的发生率较高,如处理不当,常导致脾切除,甚至危及生命。本科5年来收治胃癌患者420例，根治术中出现14例医源性脾损伤，经积极处理均痊愈出院。本文对胃癌根治术中发生脾损伤的致伤原因，预防、处理方法进行了探讨。现对胃癌根治术中的医源性脾损伤防治的经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组420例中男224例，女196例；年龄17～83岁，平均50岁。胃窦癌285例、胃体癌74例、胃底贲门癌61例。远端胃大部切除324例、近端胃大部切除37例、全胃切除59例。PTNM分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期105例、Ⅲ期210例、Ⅳ期89例。脾损伤按Pachter分级，Ⅰ级3例、Ⅱ级9例、Ⅲ级2例。
1.2 致伤原因
切口过小、暴露不佳，过分牵拉胃大弯或大网膜左半侧，致脾损伤者8例，分离清扫等操作不当致脾损伤者3例，脾肿大合并脾周粘连3例。
1.3 处理方法
经电凝加医用生物蛋白胶止血、大网膜缝合、明胶海绵压迫止血3例，缝合修补9例，全脾切除2例。
2 结果
胃癌根治术420例中医源性脾损伤14例的Pachter分级关系见表1。经单向有序χ2法，三种手术的脾损伤程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。三种手术的脾损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。保脾成功者12例，占85.7%。全组无死亡，术后无再出血，8～15d痊愈出院。表1 420例胃癌根治术患者中的医源性脾损伤（略）注：单向有序χ2法，P<0.05;三组发生率间，P>0.05
3 讨论
3.1 胃癌根治术致脾损伤的原因
胃癌根治术致医源性脾损伤的发生率很高［1］。近年来多数文献报道，胃癌手术中脾损伤率为4.3%～6.4%［2～4］。胃癌手术需切除大网膜和彻底的清扫淋巴结，胃的切除范围大，是胃癌手术脾损伤率高的主要原因之一，尤其是全胃切除和经腹近侧胃切除，不仅可损伤脾下部，还可能损伤脾上部，脾损伤率比远侧胃切除高。本组中，因改进了胃癌根治术的操作，总的脾损伤发生率为3.33%，三种手术的脾损伤率差异无统计学意义(P>0.05)。医源性脾损伤可能与下列因素有关：（1）患者肥胖，麻醉效果不佳，切口过小或切口选择不当，均致暴露和操作困难；术者和助手配合不佳、经验不足，容易因过分牵拉致脾撕裂伤，也是本组医源性脾损伤最主要原因。（2）术者缺乏有关的局部解剖知识，对脾脏的毗邻关系和脾周韧带的解剖不熟悉，致术中的盲目分离造成脾脏损伤。在胃癌根治术中，脾下极前方和脾门间与胃之间的大网膜有条索状的韧带，成为牵引时的着力点，切断左侧大网膜时过分牵拉胃大弯和大网膜左侧部，致人为拉力与脾脏本身重力的合力导致脾门和脾下极的撕裂。Olsen［5］报告75%的医源性脾损伤与牵拉韧带有直接关系。（3）因脾周粘连较重及脾门淋巴结转移，分离间隙过小，不当的钝性分离，以及钳夹结扎等操作粗暴损伤脾包膜；部分老年患者的脾脏退行性变致脆性增加，脾损伤的机会增大。（4）术中出血时，盲目钳夹以及结扎大块脾周围组织，探查腹腔时动作粗暴，不适当地使用深部拉钩，在行胃空肠吻合时，如残胃小、断端位置高，过分向右下牵扯残胃可造成脾撕裂伤。
3.2 脾损伤的预防
今日全球外科医生的共识即在尽可能情况下尽量保留脾脏的观念，应予重视。Halsted的“轻柔外科”原则和微创的理念应在外科实践中得以体现。医源性脾损伤的问题重点是在“防”字上：（1）提高对医源性脾损伤的认识：重视脾脏功能，尽量避免手术中医源性脾损伤。（2）充分暴露手术野：常规将切口自剑突延致脐下，维持满意的麻醉效果，使腹肌完全松弛，内脏层次暴露清楚，有效的隔离非手术有关的脏器，术者和助手熟悉局部解剖，配合默契，精力集中，深部操作轻柔、准确，切忌暴力操作。（3）预防措施：针对术中的具体情况，采取一些相应的预防措施，有效避免了脾损伤发生的可能：①进腹后，探查动作轻柔，对膈面无粘连者，常规用敷料将脾脏垫起，尽早离断脾胃韧带，以减少张力。②如术中胃过度膨胀，影响术野操作，术中应抽吸胃管，必要时切开胃壁抽吸，减轻胃膨胀，利于手术顺利进行。③分离胃短动脉时，如粘连、脾胃韧带过短、过厚时，需仔细解剖，分清脾胃间的关系，尽量靠近胃壁处理胃短血管，可先切开胃膈韧带，扩大脾胃间隙，这样可减少处理胃短动脉时对脾上极损伤。④冲洗腹腔时应用手保护好脾脏，引导吸引，尤其是脾脏有病理性改变其脆性增加时，这对减少脾损伤的发生有实际意义。（4）胃癌根治术中如需行脾门淋巴结清扫时，充分展开脾胃韧带，认清淋巴结与脾静脉的关系，是否有粘连固定，血管妥善结扎，脾动脉壁厚、坚韧，很少损伤出血。诚然，如脾确系淋巴结转移固定，作淋巴结清扫达不到整块切除的原则，是否全脾加胰尾整块切除，目前尚有争议。作者在实践中，对淋巴结转移固定不严重者，均予彻底清扫。必要时作全脾切除或加胰尾整块切除。
3.3 脾损伤的处理
无脾切除适应证的胃癌切除术中发生的脾损伤，其处理原则和创伤性脾损伤有共同之处，都应当是止血保命第一，保脾第二，尽量保脾。对于脾脏损伤外科治疗，目前已达成共识：最大限度地保留脾组织（或整个脾脏），以维持脾脏的功能［6］，从而避免或减少因为无脾而导致的一系列不良后果。在处理上首先要及时发现损伤的脾脏，关腹前注意观察左上腹有无血凝块或新鲜血，脾表面有无裂口，此举应列常规步骤。随着各种保留脾脏手术的应用，除了病理性脾脏，在医源性脾损伤中保脾的成功率很高。由于这种脾损伤可在直视下发现，所以能及时选择适当的处理方法。在彻底止血的前提下尽量保留脾脏的方针已被绝大多数学者所接受。
常见的处理方法有［6］：（1）单纯止血法：对于脾包膜撕裂或<1cm的脾实质裂口，可用普通电刀或氩气刀电凝止血或用粘合剂止血，也可经纱布垫热敷压迫后将蛋白胶喷在创面上止血，必要时用大网膜复盖，本组3例仅用此方法成功止血；(2)缝合修补术：是脾损伤应用最多的一种方法。手术要点:将脾脏托起，控制脾蒂，用可吸收铬制肠线在裂口处作兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜缝在线上再打结，以防结扎线切割脾实质。如果缝合修补失败或造成新的撕裂出血，应果断改换其它术式，本组9例缝合修补成功；（3）脾动脉结扎术：伤脾经缝合修补后仍未能止血者，脾动脉结扎及区域性脾动脉及有关侧支动脉结扎，脾动脉结扎后，胃短动脉、胃左动脉和胃网膜左动脉分支的侧支循环仍维持了脾脏的血供，其网状内皮功能也未完全受损。脾动脉结扎可作为控制脾损伤出血的一种辅助方法，适用于缝合修补后仍有出血者，在结扎动脉前先阻断观察，如脾脏明显缺血或侧支循环已中断，则不宜采用；（4）脾部分切除术：Liu［7］对850例脾标本的血管解剖研究提示了部分脾切除的可能性和可行性，部分脾切除可分为规则性和不规则性切除，包括小部分脾切除、半脾切除和大部分脾切除，断面约U形交锁缝合，盐水纱布热敷压迫，电凝、医用生物蛋白胶，带蒂大网膜包裹残脾等，在脾门创伤者中行脾部分切除术风险很大，一般认为保留至少25%的脾实质才具有正常的血液学及免疫学功能；（5）全脾切除术：适用于病理性脾脏的损伤、老年患者、部分脾切除术不能有效止血者、脾动脉结扎后明显缺血并有坏死可能或脾门大血管撕裂伤，本组2例因门脉高压，脾修补效果不佳，1例脾蒂撕裂，行全脾切除。
【参考文献】
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7 Liu DL. Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application in partial splenectomy. Surgery,1996,119:27～33.